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瑞士MFIII抗衰老细胞疗法会员申请表

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文档简介:

瑞士瑞士MFIII中国经销商中国经销商Http://www.mfiii.org瑞士瑞士MFIII抗衰老细胞疗法会员申请表抗衰老细胞疗法会员申请表申请编号:1-老客户请填写包装盒上相关质量技术监督部门防伪码号,一个号码只可使用一次:________________________2-新客户请填写介绍人姓名及介绍人卡号并注明:______________________________3-无介绍人新客户请填写,从何处获得申请表格:____________________________申请卡别:_______卡申请时间:_______年_______月_______日会员基本资料会员基本资料姓名:____________________中文____________________英文(english)性别:□女□男是否有孩子:□有□无□正在准备中婚姻状况:□单身□已婚出生日期:_______年______月_____日身份证号码(请附身份证复印件):□□□□□□□□□□□□□□□□□□居住地区:______国籍______地区______城市______区县邮编:____________通讯地址(请填写详细,如有变更请及时与我们联系):______________________________________联系电话:__________________紧急联系电话:__________________QQ:_____________________E-mail:__________________介绍人姓名及卡号:__________________介绍人联系方式:__________________其他资料饮食习惯:□酸辣□清淡□油腻□海鲜□肉食为主食□蔬菜为主食□正在减肥□饮食均衡□其它__________平时参加何种体育锻炼:□太极□瑜伽□肚皮舞□游泳□芭蕾□旅游□登爬□器械□网球□高尔夫□马术□其他__________教育程度:□小学□中学□中专□大专□本科□硕士及以上从事行业:□政府机关□金融贸易□医药制造□教育服务□其他__________从事职业:□管理、行政□专业□科技□学生□自由职业□其他__________家庭月收入(单身填写个人月收入):□8000元以下□8000-1万元□1万-2万元□2万元以上□2万-5万元□5万元以上家庭人数:□1-3人

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