瑞士MFIII抗衰老细胞疗法会员申请表

瑞士瑞士MFIII中国经销商中国经销商Http://www.mfiii.org瑞士瑞士MFIII抗衰老细胞疗法会员申请表抗衰老细胞疗法会员申请表申请编号：１－老客户请填写包装盒上相关质量技术监督部门防伪码号，一个号码只可使用一次：________________________２－新客户请填写介绍人姓名及介绍人卡号并注明：______________________________３－无介绍人新客户请填写，从何处获得申请表格：____________________________申请卡别：_______卡申请时间：_______年_______月_______日会员基本资料会员基本资料姓名：____________________中文____________________英文（ｅｎｇｌｉｓｈ）性别：□女□男是否有孩子：□有□无□正在准备中婚姻状况：□单身□已婚出生日期：_______年______月_____日身份证号码（请附身份证复印件）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□居住地区：______国籍______地区______城市______区县邮编：____________通讯地址（请填写详细，如有变更请及时与我们联系）：______________________________________联系电话：__________________紧急联系电话：__________________ＱＱ：_____________________E-mail：__________________介绍人姓名及卡号：__________________介绍人联系方式：__________________其他资料饮食习惯：□酸辣□清淡□油腻□海鲜□肉食为主食□蔬菜为主食□正在减肥□饮食均衡□其它__________平时参加何种体育锻炼：□太极□瑜伽□肚皮舞□游泳□芭蕾□旅游□登爬□器械□网球□高尔夫□马术□其他__________教育程度：□小学□中学□中专□大专□本科□硕士及以上从事行业：□政府机关□金融贸易□医药制造□教育服务□其他__________从事职业：□管理、行政□专业□科技□学生□自由职业□其他__________家庭月收入（单身填写个人月收入）：□８０００元以下□８００0－１万元□１万－2万元□２万元以上□2万－5万元□5万元以上家庭人数：□1-3人