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中医妇科问诊表

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文档简介:

1日期:年月日中医妇科问诊表中医妇科问诊表姓名:年龄:职业:地址:联系方式:以下资料请如实仔细地尽量填写,以便诊断。如不会填或不方便填写的内容可不填,医生在必要时再单独询问,患者资料将保密处理。请以目前或最近的情况来填写。请用红色字来填写或者把选择的答案改为红色字。可单选或多选,如选择其他项,请写出实际情况。1.请写出主诉内容、不适情况(症状)、大约起始时间、自估起因等:2.初潮年龄()周岁,月经周期()至()天,行经时间()至()天经期(提前/大致准确/推迟/时早时迟),约()天至()天时间,已经持续()个周期月经流动情况(极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他)3.经量的多少(很多/较多/适中/较少/很少)经血的颜色(暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他)经血的气味(很臭/较臭/不明显/其他)经血的质地(浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀)月经有无血块排出?(),血块大小(很大/较大/较小/很小)血块排出后感觉(舒服很多/差不多/其他)4.行经期间的反应:如果字母项选择“是”则下面不用填,否之续填。A.行经前乳房不胀不痛吗?()行经前乳房只胀不痛吗?()很胀/一点胀/轻微()持续多少天()行经前乳房又胀又痛吗?()很胀痛/一点胀痛/轻微()持续多少天()B.行经前乳头是否触痛吗?()很痛/一点痛/轻微()持续多少天()C.行经前腹部不胀不痛吗?()行经前腹部只胀不痛吗?()很胀/一点胀/轻微()持续多少天()行经前腹部只痛不胀吗?()很痛/一点痛/轻微()持续多少天()行经前腹部又胀又痛吗?()很胀痛/一点胀痛/轻微()持续多少天()D.行经时腹部不胀不痛吗?()行经时腹部只胀不痛吗?()很胀/一点胀/轻微()持续多少天()2行经时腹部只痛不胀吗?()很痛/一点痛/轻微()持续多少天()行经时腹部又胀又痛吗?()很胀痛/一点胀痛/轻微()持续多少天()E.停经后腹部不胀不痛吗?()停经后腹部只胀不痛吗?()很胀/一点胀/轻微()持续多少天()停经后腹部只痛不胀吗?()很痛/一点痛/轻微()持续多少天()停经后腹部又胀又痛吗?()很胀痛/一点胀痛/轻微()持续多少天()F.腹部胀或痛时,用手按压的感觉是(舒服一点/更痛/无明显感觉)腹部胀或痛时,用热物敷是(舒服一点/更痛/都差不多)腹部有无空堕感?()G.行经期间身体(怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增

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