中医妇科问诊表

1日期：年月日中医妇科问诊表中医妇科问诊表姓名：年龄：职业：地址：联系方式：以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理。请以目前或最近的情况来填写。请用红色字来填写或者把选择的答案改为红色字。可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等：2.初潮年龄（）周岁，月经周期（）至（）天，行经时间（）至（）天经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），约（）天至（）天时间，已经持续（）个周期月经流动情况（极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他）3.经量的多少（很多/较多/适中/较少/很少）经血的颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他）经血的气味（很臭/较臭/不明显/其他）经血的质地（浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀）月经有无血块排出？（），血块大小（很大/较大/较小/很小）血块排出后感觉（舒服很多/差不多/其他）4.行经期间的反应：如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。A.行经前乳房不胀不痛吗？（）行经前乳房只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）行经前乳房又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）B.行经前乳头是否触痛吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）C.行经前腹部不胀不痛吗？（）行经前腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）行经前腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）行经前腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）D.行经时腹部不胀不痛吗？（）行经时腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）2行经时腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）行经时腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）E.停经后腹部不胀不痛吗？（）停经后腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）停经后腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）停经后腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）F.腹部胀或痛时，用手按压的感觉是（舒服一点/更痛/无明显感觉）腹部胀或痛时，用热物敷是（舒服一点/更痛/都差不多）腹部有无空堕感？（）G．行经期间身体（怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增