健康内调顾客档案表

姓名：性别：年龄：日期：住址：单位：工作性质：手机：座机：皮肤描述皮肤描述毛孔整体面部毛孔粗大整体面部毛孔细小T区毛孔粗大U区毛孔细小其他皮肤纹理整体面部纹理粗糙整体面部纹理细致T区纹理粗大U区纹理细致其他面部光泽度油脂过旺无光泽水油失衡其他皮脂状况缺水缺油水油失衡其他皮肤色泽红润健康恍白无光暗黄晦暗肤色不均其他额头皮肤问题额头皮肤问题1、痤疮红色炎性黑头粉刺白头粉刺其他2、色斑两侧对称发迹线附近印堂穴与神庭穴之间两眉上方其他3、红斑位置描述：4、皱纹横向条，长厘米定性皱纹活性皱纹其他面颊皮肤问题面颊皮肤问题1、痤疮红色炎性黑头粉刺白头粉刺其他2、色斑两侧对称片状点状点片状无规则两侧不对称浅棕色棕褐色边界清晰边界模糊其他3、红血丝面积厘米×厘米红色暗红色青紫色内有片状斑其他4、皱纹条，长厘米定性皱纹活性皱纹其他眼周围皮肤问题眼周围皮肤问题1、痤疮2、色斑上眼睑单侧两侧点状片状其他3、皱纹条，长厘米定性皱纹活性皱纹其他4、其它问题眼袋脂肪颗粒汗管瘤睑黄疣其他口周围口周围皮肤问题皮肤问题红色痤疮白色粉刺黄色无光泽色斑其他鼻部皮肤问题鼻部皮肤问题酒糟鼻黑头白头红血丝其他下颚皮肤问题下颚皮肤问题红色痤疮色斑其他其他特殊问题描述健康咨询健康咨询是否能准时入睡是否其他是否做梦是否其他能否记忆是否其他脱发白发发干枯易断裂其他腰痛腰酸背痛背酸肩酸关节疼痛抽筋牙齿问题其他耳鸣幻听其他尿频尿急尿疼夜尿繁多尿分叉其他记忆力减退其他手脚冷手脚心热其他喜动不喜静喜亮不喜暗易怒处事不周不喜独处精力充沛其他喜静不喜动喜暗不喜亮性情温和喜欢独处不喜多言头疼其他近视花眼视物模糊弱视眼痛眼干涩眼角分泌物迎风流泪其他指甲断裂指甲凹陷灰指甲甲床苍白腿抽筋少梦多眠其他腹胀恶梦多头目胀痛口苦口干其他其他特殊问题描述：四肢不温心慌气短胸闷(活动后加重)长吁短叹少气懒言乏力失眠健忘其它叹气五心烦热心情紧张盗汗月经量少言语重复啰嗦其它胃烷冷痛不思饮食肌肉酸痛乏力后背痛嗜睡牙龈出血其它喜冷饮无饱腹感口腔溃疡牙龈肿痛小便赤黄大便秘结其它气短痰多清稀鼻塞流清涕打呼噜哮喘过敏性鼻炎其它咽干鼻干干咳咽喉肿痛痰稠慢性咽炎慢性鼻炎其它酒糟鼻其他健康诊断1、2、3、4、5、健康内调健康内调1、、2、、