咨询表

廷悦客户健康咨询表填表日期：编号：姓名年龄身高体重性别职业电话地址过敏史有口无口详细情况：现服药有口无口何种药物：遗传病有口无口疾病名称;定期体检有口无口详细情况：体育锻炼方式频率周天次每次用时/小时饮食习惯荤素均衡口荤食为主口素食为主口嗜盐口嗜油口嗜糖口嗜辛辣口饮酒情况频率从不/偶尔口经常口每天口酒类酒日饮酒量两吸烟情况状况不吸口已戒口吸口烟龄年日吸烟量支客瘦身减肥口丰胸美体口护肤美容口户疲劳减压口改善体质口治疗保健口主女性妇科口男性健康口观需求面诊舌质胖大口舌质瘦小口舌质淡红口舌质淡白口舌质紅绛口舌质青紫口舌舌苔偏薄口舌苔偏厚口润苔口滑苔口燥苔口腐苔口腻苔口剥苔口白苔口黄苔口黑苔口诊裂纹舌口齿痕舌口芒刺舌口强硬舌口痿软舌口颤动舌口歪斜舌口吐弄舌口头胀头痛□面红目赤□口干口苦□易暴易怒□失眠多梦□经血量少□肝火旺经期延迟□　突然闭经□恶食挑食□眩晕呕吐□胁下肿块□胸胁胀痛□少腹胀痛□经常叹气□情志抑郁□胁下肿块□经期过短□肝气不足月经量少□乳腺增生□乳腺结节□多梦易惊□心烦易怒□口干口渴□夜里盗汗□睡眠不安□口腔溃疡□小便易黄□心火旺心悸气短□神疲无力□畏风自汗□胸闷心烦□心胸隐痛□面色苍白□心气不足少气懒言□语声低微□心悸怔忡□头昏目眩□面色少华□唇甲色淡□舌质淡薄□心血不足不思饮食□挑食偏食□食谷不化□食后腹胀□动则气喘□面色萎黄□脾胃不足肢体浮肿□体倦无力□气短懒言□　月经不调□脘腹痞满□胃脘胀痛□体倦身重□大便溏泄□身热口苦□渴不多饮□脾胃湿热尿少而黄□皮肤发黄□　舌苔黄腻□口舌干燥口咽喉肿痛口鼻干鼻塞口咳嗽痰多口大便秘结口肺火旺少气乏力口动则气喘口呼吸急促口易于感冒口多有畏寒口经常怕冷口肺气不足易发鼻炎口皮肤干燥口声音低怯口自汗畏风口舌淡苔白口腰膝酸软口手心发热口脚心发热口心口烦热口两腿无力口眩晕耳鸣口肾阴虚失眠多梦口经少经闭口形体消瘦口潮热盗汗口舌红少津口内分泌失调口四肢冰凉口背部冰凉口腰部冰凉口膝关节凉口经常怕冷口经常感冒口肾阳虚喜欢热饮口面色苍白口小便清长口容易痛经口精神不振口月经不调口综合诊断保疗健程处卡方日常建议足诊口送检背诊口养生顾问：年月日廷悦客户背诊表操作日期：操作项目：操作技师：客户姓名：痧色红口痧色青口痧色紫口痧色黑口粒痧口片痧口大片散痧口拔罐容易出水泡口阳性反应（结节）口痧色红口痧色青口痧色紫口痧色黑口粒痧口片痧口大片散痧口拔