生殖器官整形手术术前告知暨知情同意书

生殖器官整形手术术前告知暨知情同意书生殖器官整形手术术前告知暨知情同意书姓名性别出生年月门诊号地址电话手术名称手术时间手术者助手根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：一禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二医疗风险（一）一般风险：1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。2受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。3术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。4术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。5使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。组织代用品产地：材料：品牌：其他：（二）特殊风险：1处女膜成形术（1）手术前应清洁会阴部，治愈阴道炎及外阴部炎症。（2）手术中会有少量出血，术后偶有血肿出现。（3）术后会有大、小阴唇水肿，应遵医嘱保护好并清洁会阴部。（4）个别患者有术后暂时性排尿困难现象。（5）多种原因会造成术后处女膜再次破裂：会阴部不清洁，未治愈的阴道炎、骑自行车、骑跨和剧烈运动等。应注意予以避免。2阴道紧缩术（1）治愈阴道炎及外阴部炎症，否则会造成感染加重。（2）术前两天进无渣饮食，并清洁灌肠。（3）手术有伤及血管而出血较多、术后出血或血肿的风险。发现出血较多应及时来院复诊。（4）手术有伤及直肠而造成阴道直肠瘘的风险。（5）术后会有大、小阴唇水肿、暂时性排尿困难现象。（6）多种原因会造成术后伤口开裂：会阴部不清洁，未治愈的阴道炎、感染、过多的活动和术后至少一个月内的性生活等，应予以避免。3阴茎延长术（1）手术前应清洁会阴部，治愈性病和生