重睑手术知情同意书

《告知《告知/知情同意书知情同意书》重睑手术患者姓名患者姓名：性别性别：年龄年龄：病历号病历号：治疗建议和介绍治疗建议和介绍医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。重睑手术：术前设计并标记手术切口，去除部分皮肤及相关组织，缝合切口。其它：手术潜在风险和对策手术潜在风险和对策医生已告知医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同就诊者情况有所不同，医生告知可与主诊医师了解有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与主诊医师探讨。1、有关手术的情况：、有关手术的情况：1)本人理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足就诊者要求；2)理解应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊以便进一步处理；3)理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前如实告诉医师；5)理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2、我、我同意同意和认可认可：手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症，包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3)瘢痕：术后可能会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4)手术中采用的各种组织代用品可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失（根据个人体质不同恢复时间不同。6)任何手术麻醉都存在风险；任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、特殊风险：、特殊风险：1)重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。2)轻度睑外翻，睑裂闭合不全，上睑下垂，必要时手术治疗，费用自理。3)上睑回缩和上睑出现除皱襞线外的不规整皱褶。4）上睑皱襞消失或变浅。特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素本人理解根据个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。就