健康状况登记表格

第1页/共6页编号省市区街道健康状况健康状况登记表登记表会员类型会员类型□□普通会员普通会员□□银卡银卡会员会员□□金卡金卡会员会员会员编号会员编号建档日期建档日期年年月月日日姓姓名名性性别别□男□男□女□女出生日期出生日期年年月月日日民民族族身份证号码身份证号码文化程度文化程度职职业业婚姻状况婚姻状况□已婚□已婚□未□未婚婚□离异□离异□丧偶□丧偶固定固定电话电话手机手机家庭住址家庭住址邮政编码邮政编码血血型型□□AA型型□□BB型型□□OO型型□□ABAB型型□□RHRH阴性阴性□其他特殊血型□其他特殊血型□不清楚□不清楚睡睡眠眠□□良好良好□□一般一般□□易醒易醒□□多梦多梦□□失眠失眠□□打鼾打鼾□睡不熟□睡不熟大大小小便便大便：大便：次次/d/d；；有无规律有无规律：□：□正常正常□□秘结秘结□□腹泻腹泻□□失禁失禁小便：小便：次次/d/d；；有无规律有无规律：□：□正常正常□□夜尿潴留夜尿潴留□□失禁失禁□□遗尿遗尿生活事件生活事件□□丧偶（两年之内）丧偶（两年之内）□□目目前独居前独居□□一年之内住院治疗一年之内住院治疗□□子女分家生活子女分家生活□□其他其他体检状况体检状况□□很少体检很少体检□□每年一次每年一次□□每年两次每年两次□□每年三次及以上每年三次及以上每年保健品方面每年保健品方面花费花费□□500及以下及以下□□500-1999□□2000-2999□□3000-4999□□5000-9999□□10000以上以上更关注哪一方面更关注哪一方面保健保健□□心脑血管心脑血管□□糖尿病糖尿病□□肠胃保养肠胃保养□□肝胆养护肝胆养护□□骨骼关节养护骨骼关节养护□□睡眠健睡眠健康康□□减肥减肥□□内分泌调节内分泌调节□□抗衰老抗衰老饮食习惯饮食习惯□荤素均衡□荤素均衡□荤食为主□荤食为主□素食为主□素食为主□嗜盐□嗜盐□嗜油□嗜油□嗜糖□嗜糖□其它□其它常用药物常用药物备注备注记录人签字：记录人签字：会员签字：会员签字：审核人签字：审核人签字：第2页/共6页健康状况评估表健康状况评估表（一）（一）编号：编号：建档日期：建档日期：年年月月日日记录人签字：记录人签字：个人资料姓名性别出生日期年月日民民族族婚婚否否文化程度文化程度职职业业电电话话电子邮件电子邮件住住址址邮政编码邮政编码购买时间购买时间购买方式购买方式使用形式使用形式□内服□外用使用剂