减肥登记表

诺曼尔亚健康管理事业部诺曼尔亚健康管理事业部0411-金金金金比比比比例例例例减减减减肥肥肥肥顾顾顾顾客客客客咨咨咨咨询询询询登登登登记记记记表表表表會員姓名：美體保健師：美体建议:姓姓名名性性别别年年龄龄职职业业地地址址联系电话联系电话接受治疗时间接受治疗时间减减肥肥前前身身体体相相关关数数据据表表身身高高cm胃胃围围cm腰腰围围cm臀臀围围cm脂肪脂肪含含量量%BMI基础代谢率基础代谢率体体重重kg左大腿左大腿右大腿右大腿左大臂左大臂右大臂右大臂重点部位重点部位其他其他减减肥肥前前肥肥胖胖原原因因咨咨询询表表咨咨询询内内容容重点部位重点部位饮饮食食情情况况早早:午午:晚晚:睡睡眠眠情情况况□□良良好好□□一一般般□□较较差差精精神神状状况况□□良良好好□□一一般般□□较较差差饮饮食食结结构构甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒月月经经情情况况□□正正常常□□不正常不正常□特殊：□特殊：排排便便情情况况□□便便秘秘□□正正常常□□稀稀便便遗遗传传因因素素□□双双亲亲□□单单亲亲□□没没有有肥胖发生时间肥胖发生时间□□儿童期儿童期□□青春期青春期□□产后产后期期□□中年期中年期肥胖形成情况肥胖形成情况□□长年积累长年积累□□短期积累短期积累肺肺腑腑器器官官病病史史情情况况胃胃肠肠肝肝脾脾肾肾心脏心脏内分泌内分泌妇科妇科是否接受过减是否接受过减肥肥□□正在接受正在接受□□半年接受过半年接受过□□一年前接受过一年前接受过□其他：□其他：用用过过何何种种减减肥肥方方式式□□药药物物□□仪仪器器□□针针灸灸□□运运动动□□其它方式其它方式：：高高级级减减肥肥美体师美体师意意见见肥肥胖胖类类型型减减肥肥方方法法肥胖原因及肥胖史：减肥后身体相关数据表身高胃围腰围臀围脂肪量BMI基础代谢率体重左大腿右大腿左大臂右大臂重点部位其他诺曼尔亚健康管理事业部诺曼尔亚健康管理事业部0411-要求減肥期間必須嚴格按減肥師指導去做,否則影響減肥效果自負.减减肥肥期期间间体体重重变变化化表表及及自自检检日期体重尺寸当次理疗情况饮食时间理疗师顾客签字备注