美容咨询表

美容咨询表咨询日期：咨询顾问：顾客姓名：电话：住址：职业：□未婚□以婚子女人1、目前肌肤上的烦恼□面疱□皱纹□黑斑□红血丝□敏感□干燥□疤痘□毛孔粗大□眼袋□肤色沉暗□其他2、令你烦恼多久了？[]家人是否有类似的问题？□有□无3、在最近九个月内是否曾有严重病历或开刀？□有□否病名4、健康情况：□肠胃不好□肝功能不佳□贫血□经常性便秘□下疬□疲劳□肩头僵硬□手脚冰冷□血压（高、低）□更年期烦恼□浮肿□月经失调□糖尿病□甲状腺失调□失眠□心脏病□气喘5、近是否想怀孕？□有□否避孕方式1、生活状况：□正常□三餐定时定量□三餐不定时2、睡眠时间（）小时：□晚睡□早起□熟睡□多梦□易醒□夜尿3、喜好食物□油炸物□酸辣□咸食□甜食□清淡食品□酒类□肉类□海鲜□蔬菜□水果□咖啡()杯□茶()杯□碳酸饮料□淀粉类4、运动:□有□无项目周次时间：5、精神:□急燥□开朗□神经质□忧闷□用脑过多□悠然6、工作压力:□一般□轻□重每天工作时间:7、每日饮水量:约杯8、目前是否服用药物□安眠药□避孕药□止痛药□减肥药□提神药□健康食品□维他命□其他□抗生素9、你的皮肤阳光照射后的反应:□发红□发黑□脱皮□敏感10、你对下列品项是否有过敏反应?□化妆品□金属饰品□花粉□动物□食物11、现在使用化妆品牌:基础保养品:色彩化妆品:每天使用情况:※皂类:□有时□早上□晚上洁肤类□是□否每周次※日晚霜:□霜状□乳状面膜□是□否每周次※眼部保眼养:□是□否去角质:□是□否每周次※精华液□是□否特殊保养12、开始年使用化妆品时岁，平时是否有化妆的习惯。□是□否13、是否到其他美容院做过美容？□是□否每月费用14、如何得知本美容中心？□传单□报纸□杂志□电视□朋友介绍15、平常较有空闲时间？□上午□中午□下午□晚上16、你是否抽烟？□是□否一天多少支17、你每日工作时间是否超过九小时？□是□否18、您是否有固定运动的习惯？□是□否19、您是否有微血管扩张或破裂现象？□是□否那些地方？□鼻翼两侧□面颊□额头□眼部四周20、您是否有饮用□咖啡□茶的习惯，每日杯。你是否有习惯性的服用□镇静剂□止痛剂□安眠剂