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乳房健康资询表 11-1

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文档简介:

RelaxPointRelaxPoint健康咨询表健康咨询表NO:________姓名:联络号码:婚姻:職業:身高(cm):体重(kg):出生:年月日地址:孩子:胸围(cm):罩杯(cup):E-Mail:症状:症状:1、这三个月您身体有以下哪些情形?(请如实地告诉我们):心脏疾病;流行性感冒;腰酸背痛;高血压;哮喘;肝病子宫肌瘤;更年期不适;胸闷胸痛;糖尿病;胃病;头晕手脚冰冷;身体易燥热;偏头疼;生理痛;失眠;便秘;容易疲倦;切除子宫、卵巢;肾病:易流产;2、经检查您是否有以下乳房疾病:乳腺增生;乳腺纤维腺瘤;乳腺炎;乳头凹陷;乳房肿块;乳房皮肤湿疹;乳头分泌物;乳癌;其它:_______3、您是否正在怀孕?否有,说明:____________您的避孕方式:避孕器;药物;避孕套;其它:_________4、您是否有被确诊为癌症患者?否有,说明__________5、您是否有做过胸部护理?否有请选择:仪器护理;人手护理;丰胸产品;备注:__________6、您是否有做过胸部的整形手术?否有注射丰胸;硅胶植入丰胸;盐水袋丰胸;自身脂肪移植丰胸;其他:_____7、您乳晕的颜色是:粉嫩色;暗红色;深咖啡色;暗黑色8、您做乳房BraUp最想改善的是:胸部提升;松驰下垂;大小不一;缺乏弹性;外扩;萎缩;乳头凹陷;淋巴排毒;雕塑塑型;营养不良扁平;脂肪集中;乳腺增生;良性纤维瘤;良性纤维囊肿;预防乳房疾病;其它____________:大约每月在身体护理上的费用:___________/元.建议RelaxPointRelaxPoint美胸打造美胸打造疗程:疗程:乳腺增生项目______;内分泌项目______;完美丰胸项目______;挺好健胸项目______;乳晕收缩润红项目______.客户确认客户确认//日期日期::__________________________________________咨询顾问咨询顾问//日期日期::__________________________________(请详细填写,此表为胸部护理顾客咨询分析,请护理师予以保密只限用作双方分析及护理,以便护理师更了解您的情况。只供本店咨询护理使用,绝不外流。)

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