乳房健康资询表 11-1

RelaxPointRelaxPoint健康咨询表健康咨询表NO：________姓名：联络号码：婚姻：職業:身高(cm)：体重(kg)：出生：年月日地址:孩子：胸围(cm）：罩杯(cup)：E-Mail：症状：症状：1、这三个月您身体有以下哪些情形？（请如实地告诉我们）：心脏疾病；流行性感冒；腰酸背痛；高血压；哮喘；肝病子宫肌瘤；更年期不适；胸闷胸痛；糖尿病；胃病；头晕手脚冰冷；身体易燥热；偏头疼；生理痛；失眠；便秘；容易疲倦；切除子宫、卵巢；肾病：易流产；2、经检查您是否有以下乳房疾病：乳腺增生；乳腺纤维腺瘤；乳腺炎；乳头凹陷；乳房肿块；乳房皮肤湿疹；乳头分泌物；乳癌；其它：_______3、您是否正在怀孕？否有，说明：____________您的避孕方式：避孕器；药物；避孕套；其它：_________4、您是否有被确诊为癌症患者？否有，说明__________5、您是否有做过胸部护理？否有请选择：仪器护理；人手护理；丰胸产品；备注：__________6、您是否有做过胸部的整形手术？否有注射丰胸；硅胶植入丰胸；盐水袋丰胸；自身脂肪移植丰胸；其他：_____7、您乳晕的颜色是：粉嫩色；暗红色；深咖啡色；暗黑色8、您做乳房BraUp最想改善的是：胸部提升；松驰下垂；大小不一；缺乏弹性；外扩；萎缩；乳头凹陷；淋巴排毒；雕塑塑型；营养不良扁平；脂肪集中；乳腺增生；良性纤维瘤；良性纤维囊肿；预防乳房疾病；其它____________：大约每月在身体护理上的费用：___________/元.建议RelaxPointRelaxPoint美胸打造美胸打造疗程：疗程：乳腺增生项目______；内分泌项目______；完美丰胸项目______；挺好健胸项目______；乳晕收缩润红项目______.客户确认客户确认//日期日期：：__________________________________________咨询顾问咨询顾问//日期日期：：__________________________________（请详细填写，此表为胸部护理顾客咨询分析，请护理师予以保密只限用作双方分析及护理，以便护理师更了解您的情况。只供本店咨询护理使用，绝不外流。）