康源堂养生馆顾客和诊断管理表

康源堂养生馆顾客和诊断管理表康源堂养生馆顾客和诊断管理表填表日期：填表日期：年年月月日日编号：编号：姓名姓名：：出生日期：出生日期：年年月月日日联系电话：联系电话：职业：职业：您是否有以下症状：您是否有以下症状：颈肩：□头痛颈肩：□头痛□手臂发麻疼痛□手臂发麻疼痛□转动困难□转动困难□记忆力差□记忆力差□健忘□健忘□头晕失眠□头晕失眠□神疲乏力□神疲乏力□骨质增生□骨质增生年年月月日日腰肾：腰肾：□腰膝酸软□腰膝酸软□畏寒肢冷□畏寒肢冷□腰部酸痛□腰部酸痛□夜尿多□夜尿多□性欲减退□性欲减退□早衰□早衰□气短汗多□气短汗多□慢性肾炎□慢性肾炎□肾虚腰痛□肾虚腰痛年年月月日日生理：□月经不调生理：□月经不调□卵巢囊肿□卵巢囊肿□慢性盆腔炎□慢性盆腔炎□子宫□子宫肌瘤肌瘤□宫颈炎□宫颈炎□子宫内膜异位□子宫内膜异位□痛经□痛经□闭经□闭经□更年期综合症□更年期综合症□月经量少□月经量少□手脚冰凉□手脚冰凉年年月月日日乳房：□乳房肿块乳房：□乳房肿块□乳房皮肤改变□乳房皮肤改变□乳头乳晕改变□乳头乳晕改变□乳头溢液□乳头溢液□乳房疼痛□乳房疼痛□心绪不安□心绪不安□乳腺增生□乳腺增生年年月月日日肠胃：□胃胀肠胃：□胃胀□腹胀□腹胀□胃酸□胃酸□十二指肠溃炎□十二指肠溃炎□胃痛□胃痛□慢性浅表性胃炎□慢性浅表性胃炎□慢性结肠炎□慢性结肠炎□胃痉挛□胃痉挛□便秘习惯性便秘□便秘习惯性便秘□胃下垂□胃下垂□慢性萎缩性胃炎□慢性萎缩性胃炎年年月月日日呼吸系统：□慢性支气管炎呼吸系统：□慢性支气管炎□支气管哮喘□支气管哮喘□慢性肺源性心脏病□慢性肺源性心脏病□咽炎□咽炎□鼻炎□鼻炎年年月月日日心血管系统：冠心病心血管系统：冠心病□慢性心肌炎□慢性心肌炎□高血压□高血压□高血脂□高血脂□高血糖□高血糖□心慌□心慌□胸闷□胸闷□气短□气短年年月月日日免疫系统：□慢性肝炎免疫系统：□慢性肝炎□早期肝硬化□早期肝硬化□慢性胆囊炎□慢性胆囊炎□易怒□易怒□皮气爆躁□皮气爆躁年年月月日日上肢、下肢：□风湿上肢、下肢：□风湿□内风湿□内风湿□关节痛□关节痛□风湿性关节炎□风湿性关节炎年年月月日日日日期期护理内容护理内容金额金额余额余额效果反馈效果反馈顾客签名顾客签名美容师美容师签签名名康源堂养生馆顾客和诊断管理表康源堂养生馆顾客和诊断管理表填表日期：填表日期：年年月月日日编号：编号：日日期期