美容院顾客个人健康咨询表

1个人健康咨询表个人健康咨询表A一般信息一般信息姓名性别年龄婚姻状况职业民族籍贯联系方式B目前健康状况目前健康状况B-1目前健康状况目前健康状况1、您目前患有何种疾病？2、是否有过敏史？B-2体格检查体格检查身高：cm体重:kg腰围:cm臀围：cm血压:/mmHgC生活方式生活方式C-124小时膳食回顾调查表早餐早加餐中餐中加餐晚餐晚加餐2C-2吸烟情况1、您现在吸烟吗?是请回答第2、3题否请回答4、5、6题戒烟2、您平均每天抽多少支烟？支3、您已经吸烟多少年了？年4、如果戒烟，您是多大年龄戒烟的？岁5、和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？是否6、如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是：1~2天3~6天7天C-3体力活动及锻炼工作情况您平均每周工作多少天？天您平均每天工作多少小时？小时您有工作压力吗？是很大否您的应酬如何？很少一般很多次/周睡眠情况平均每天睡眠时间是多少小时？小时一般晚上点睡觉，早上点起床平均每周失眠几次？次失眠的性质是：迟睡早醒间断出行方式一般情况下，您的出行方式是：步行自驾车他驾车公交车呆在家中一般情况下，您外出所用时间大概是多少？分钟体育锻炼您参加体育锻炼吗？是否如果是，您平均每周锻炼次，您平均每次锻炼分钟您最常用的锻炼方式是什么？走路跑步游泳球类运动气功其他方式(请注明)：C-4精神及社会因素在上一年中，您经历过不愉快或不幸的事情吗？(如：失业、残疾、离婚、家属死亡、疾病等)是否和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？一样不如一年前比一年前好自我舒解精神压力的能力良好一般很差是否需要心理咨询服务D如如果你是女性，请回答以下问题果你是女性，请回答以下问题初潮年龄岁绝经年龄岁结婚年龄岁生每个小孩时的年龄：1、岁2、岁妇科疾病家族史家族史乳腺良性增生否是(关系：)乳腺癌否是(关系：)生殖系统其他疾病否是(名称：关系：)妇科疾病个人史个人史乳腺良性增生否是乳腺癌否是其他妇科疾病否是(名称：)您多长时间做一次乳腺检查？每月每隔数月每年很少或从未做过您是否怀孕？否是怀孕孕期？3E如果你是男性，请回答以下问题如果你是男性，请回答以下问题距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？少于1年1年前2年前3年前从未做过前列腺疾病家族史前列腺炎否是(关系：)前列腺增生否是(关系：)前列腺癌否是(关系：)前列腺疾病个人史前列腺炎否是前列腺增生